Minilex - Lakipuhelin

Mitä ovat potilasasiakirjat?

» Lakipuhelin neuvoo - Soita 0600 12 450 »

Potilasasiakirjoilla tarkoitetaan kaikkia potilaan terveydentilaa ja muita henkilökohtaisia tietoja sisältäviä dokumentaatioita, jotka jollain tavalla liittyvät potilaan hoitoon. Kyse on siis monenlaisesta potilasta koskevasta tiedosta, joka on terveydenhuollon toimintayksikön, kuten potilasta hoitavan sairaalan, hallussa.

Asiakirjat voivat olla hoitoyksikössä laadittuja tai sinne saapuneita asiakirjoja. Myös tekniset tallenteet ja lääketieteellisen kuolemansyynselvittämiseksi tarvittavat tiedot ja asiakirjat ovat potilasasiakirjoja. Potilasasiakirjoihin ei kuitenkaan lueta potilaalta otettuja näytteitä, elinmalleja eikä muistutusta, kantelua tai potilasvahinkoa koskevia asiakirjoja.

 

Potilasasiakirjojen merkitys potilaan hoidon kannalta

Potilasasiakirjat ovat välttämättömiä asiakirjoja potilaan parhaan mahdollisen hoidon saavuttamiseksi. Niiden tehtävänä on antaa luotettavaa tietoa potilaan terveydellisestä tilasta potilaan hoitoa suunniteltaessa ja sitä toteutettaessa.

Potilasasiakirjat ja niihin tehdyt merkinnät ovat tärkeitä esimerkiksi silloin, kun potilas vaihtaa hoitopaikkaa tai potilaan hoidon kannalta on välttämätöntä saada tietää potilaan aikaisemmasta hoitohistoriasta. Potilasasiakirjoilla ja niitä koskevilla merkinnöillä on tärkeä tehtävä myös potilaan oikeusturvan kannalta, sillä asiakirjojen avulla voidaan arvioida potilaan saaman hoidon asianmukaisuutta.

 

Potilasasiakirjojen sisältämät tiedot

Potilasasiakirjat sisältävät potilaan henkilötietoja, joita kuka tahansa ei saa käsitellä. Potilasasiakirjojen tietoja saavat käyttää vain potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvat henkilöt, jotka saavat käsitellä tietoja vain omien tehtäviensä edellyttämässä laajuudessa. Potilaalla on oikeus tarkastaa tietonsa ja pyytää tarvittaessa virheellisten tietojen korjaamista. Virheelliset tiedot tulee myös terveydenhuollon toimintayksikön oma-aloitteisesti oikaista.

Potilasasiakirjat sisältävät potilaan perustiedot sekä keskeiset potilaan hoitoa koskevat tiedot. Asiakirjoissa selvitetään potilaan sairauden ja hoidon etenemistä koskien muun muassa hoitomenetelmiä, diagnoosia (ja sen perusteita), leikkauksia tai muita toimenpiteitä sekä lääkemääräyksiä. Lisäksi merkintöjä tehdään esimerkiksi hoitoon liittyvistä riskeistä ja jo havaituista haittavaikutuksista. Myös potilaan itsemääräämisoikeuden käyttämiseen ja potilaan tiedonsaantioikeuteen liittyvistä seikoista tehdään merkintöjä. Monista erityiskysymyksistä tulee tehdä merkintä potilasasiakirjoihin, joten asiakirjat sisältävät varsin monipuolista tietoa potilaan terveydentilasta ja hoidosta.

 

Merkintöjen tekeminen potilasasiakirjoihin

Terveydenhuollon ammattihenkilöillä ja heidän ohjeidensa mukaisesti myös muilla hoitoon tai sairaankuljetukseen osallistuvilla on oikeus tehdä merkintöjä potilasasiakirjoihin. Jos potilaan hoitamiseen osallistuu terveydenhuollon opiskelijoita, myös heillä on oikeus tehdä merkintöjä potilasasiakirjoihin.

Terveydenhuollon ammattihenkilöt ovat velvollisia tekemään merkintöjä toimiessaan jonkin terveydenhuollon toimintayksikön palveluksessa, mutta myös itsenäisesti toimiessaan. Ammattihenkilöllä on velvollisuus kirjata potilasasiakirjoihin kaikenlaiset potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset seikat. Merkintöjen tulee olla potilaan hoidon ja sitä koskevan seurannan kannalta tarpeellisia ja laajuudeltaan riittäviä. Lisäksi niiden täytyy olla selkeitä, ymmärrettäviä ja virheettömiä. Arkaluonteisia tietoja potilasasiakirjoihin merkitään vain, jos se on hoidon kannalta välttämätöntä.

Merkinnät potilasasiakirjoihin on tehtävä viivytyksettä ja viimeistään viiden vuorokauden kuluttua potilasta koskevan palvelutapahtuman päättymisestä. Palvelutapahtumalla tarkoitetaan potilaan hoitoon liittyvää toimea, esimerkiksi lääkärin vastaanotolla käymistä.

 

Keskeisin potilasasiakirja: potilaskertomus

Potilasasiakirjoista keskeisin on potilaskertomus, joka sisältää tiedot potilaan sairaudesta ja terveydellisestä tilasta, tehdyistä tutkimuksista ja annetuista hoidoista. Potilaskertomus on laadittava jatkuvaan muotoon ja sen on edettävä aikajärjestetyksessä. Jatkuvalla muodolla pyritään siihen, ettei potilaskertomuksesta muodostu pirstaleista kirjoitusta tietyn toimenpiteen osalta, vaan siitä käy ilmi potilaan terveydentilan kulku jo aiemmalta ajalta.

Potilaskertomukseen on merkittävä potilaan perustiedot potilaan yksilöimiseksi sekä keskeiset hoitotiedot. Keskeisiä hoitotietoja ovat potilasasiakirjoja koskevan asetuksen mukaan esimerkiksi potilaan terveydenhuoltoon tulemisen syy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, sairauden kulku sekä loppulausunto.

Vinkit

  • Potilaalla on oikeus tarkastaa itseään koskevat tiedot potilasasiakirjoista sekä pyytää tietojen korjaamista.

- Lakipuhelin neuvoo aamusta iltaan joka päivä -


Pyydä tarjous lakipalvelusta

 

Jätä sitomaton tarjouspyyntö lakimiehen palkkaamiseksi




Lakimiehet käsittelevät tietojasi luottamuksellisesti, eikä niitä tallenneta
Minilex.fi-palveluun.


 

Aiheeseen liittyvät artikkelit


 

Selaa lakitietoa