Minilex - Lakipuhelin

Potilasasiakirjamerkinnät

» Lakipuhelin neuvoo - Soita 0600 12 450 »

Potilasasiakirjoihin kuuluvat potilaskertomus ja muut potilaan hoidon yhteydessä laaditut ja saadut tiedot, jotka sisältävät potilaan terveydentilaa koskevia tietoja tai muita henkilökohtaisia tietoja.  Potilasasiakirjat ovat salassapidettäviä ja niiden käsittelystä ja merkinnöistä säädetään laissa.

Merkintöjä potilasasiakirjoihin saa tehdä potilaan hoitoon osallistuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt ja heidän ohjeidensa mukaisesti muut henkilöt, jotka osallistuvat hoitoon.  Potilaan hoitoon osallistuvat terveydenhuollon opiskelijat saavat tehdä merkintöjä potilasasiakirjoihin toimiessaan laillistetun ammattihenkilön tehtävässä.  Muutoin opiskelijan tekemät merkinnät hyväksyy hänen esimiehensä. 

Potilasasiakirjoihin tulee merkitä riittävät tiedot, jotka mahdollistavat potilaan hyvän hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan.  Tehtyjen merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä.  Vain yleisesti tunnettuja ja hyväksyttyjä lyhenteitä saa käyttää.  Tehdyissä merkinnöissä tulee olla merkinnän tekijän nimi, asema ja merkinnän ajankohta.  Potilasasiakirjamerkinnät tulee tehdä viivytyksettä.  Ne tulee olla tehtynä viimeistään viiden vuorokauden kuluessa siitä, kun potilas poistuu vastaanotolta.

Potilasasiakirjoihin merkitään, miten sairauden hoito on toteutettu, onko hoidon aikana ilmennyt jotain erityistä ja millaisia hoitopäätöksiä hoidon aikana on tehty. Riskeistä, hoidon haitallisista vaikutuksista ja epäillyistä vahingoista, kuten potilaan lääkeaineallergiasta tai todetuista tutkimus- ja hoitotoimenpiteiden haitallisista vaikutuksista on myös tehtävä merkinnät.  Potilasasiakirjoihin tehdään merkinnät lisäksi potilaan osastohoidosta, konsultaatiosta ja hoitoneuvotteluista.

Potilasasiakirjoihin kuuluvaan potilaskertomukseen merkitään keskeiset hoitotiedot jokaisesta potilaan palvelutapahtumasta.  Keskeisiä tietoja ovat muun muassa tulosyy vastaanotolle, esitiedot, nykytila, havainnot, taudinmääritys, hoidon suunnittelu ja loppulausunto.  Annetut sairauslomat, lääkärinlausunnot ja lääkemääräykset merkitään myös potilaskertomukseen.  Leikkauksista ja muista toimenpiteistä laaditaan leikkaus- tai toimenpidekertomus, jossa tehty toimenpide on perusteltu.

Potilasasiakirjamerkintä tulee tehdä myös potilaan hoitotahdosta.  Mikäli potilas haluaa ilmaista hoitoaan koskevan vakaan tahtonsa tulevaisuuden varalle, siitä on tehtävä selkeä, potilaan varmistama merkintä potilasasiakirjoihin.  Merkintä tulee tehdä lisäksi siitä, että potilaalle on annettu riittävä selvitys hänen tahtonsa noudattamisen vaikutuksista.

- Lakipuhelin neuvoo aamusta iltaan joka päivä -


Pyydä tarjous lakipalvelusta

 

Jätä sitomaton tarjouspyyntö lakimiehen palkkaamiseksi




Lakimiehet käsittelevät tietojasi luottamuksellisesti, eikä niitä tallenneta
Minilex.fi-palveluun.


 

Aiheeseen liittyvät artikkelit


 

Selaa lakitietoa