Minilex - Lakipuhelin

Mitä tarkoitetaan potilasasiakirjalla?

» Lakipuhelin neuvoo - Soita 0600 12 450 »

Yleistä potilasasiakirjoista

Potilasasiakirjoista säädetään sosiaali- ja terveysministeriön antamassa asetuksessa potilasasiakirjoista. Potilasasiakirjat koostuvat moninaisista dokumenteista, jotka koskevat potilaan terveydentilaa ja muita henkilökohtaisia tietoja. Ne ovat potilaan hoitoon liittyviä asiakirjoja, jotka ovat potilasta hoitavan terveydenhuollon toimintayksikön hallussa. Asiakirjat saattavat olla joko potilasta hoitavassa yksikössä laadittuja tai toisaalta saapuneita.

Potilasasiakirjoihin voi kuulua erilaisten asiakirjojen ohella myös teknisiä tallenteita. Toisaalta esimerkiksi potilaalta otetut näytteet ja elinmallit eivät ole potilasasiakirjoja. Myöskään muistutusta, kantelua tai potilasvahinkoasiaa koskevat dokumentit eivät lukeudu potilasasiakirjoihin.

Potilasasiakirjojen tarkoituksena on antaa luotettavaa ja ymmärrettävää tietoa potilaan terveydentilasta ja siten auttaa hyvän hoidon tuottamisessa potilaalle. Potilasasiakirjatiedot auttavat hoidon suunnittelussa ja toteuttamisessa.

Käytännössä potilasasiakirjojen sisältämät tiedot ovat hyvin keskeisessä roolissa esimerkiksi silloin, kun potilas vaihtaa hoitopaikkaa. Tällöin uuden hoitoyksikön henkilökunta pystyy potilasasiakirjatietojen perusteella perehtymään potilaan tilaan ja hoitohistoriaan. Potilasasiakirjamerkinnät ovat tärkeitä myös potilaan oikeusturvan suhteen, koska merkintöjen avulla voidaan arvioida sitä, onko potilasta hoidettua asianmukaisesti.

 

Potilasasiakirjamerkinnät ja potilaan tietojen käsittely

Terveydenhuollon ammattihenkilöillä on velvollisuus tehdä potilasasiakirjoihin merkintöjä. Kaikki potilaan hoidon järjestämisen, suunnittelun, toteuttamisen ja seurannan turvaamiseksi tarpeelliset seikat tulee sisällyttää potilasasiakirjoihin. Tiedot tulee kirjata asiakirjoihin selkeästi ja ymmärrettävästi, mutta kuitenkin riittävässä laajuudessa. Mitä tahansa informaatiota potilasasiakirjoihin ei kuitenkaan kirjata, vaan merkintöjen täytyy olla potilaan hoidon ja sitä koskevan seurannan kannalta tarpeellisia. Arkaluonteisia tietoja voidaan merkitä vain, jos tällaisten tietojen sisällyttäminen potilasasiakirjoihin on potilaan hoidon kannalta välttämätöntä.

Terveydenhuollon ammattihenkilöillä on velvollisuus tehdä potilasasiakirjoihin kirjattavat merkinnät viivytyksettä – viimeistään viiden vuorokauden kuluttua potilasta koskevan palvelutapahtuman päättymisestä. Tämä tarkoittaa sitä, että merkinnät täytyy tehdä viiden vuorokauden kuluessa esimerkiksi lääkärin vastaanotolla käymisestä tai jonkin muun potilaan hoitoon liittyvän toimen suorittamisesta.

Kuka tahansa ei voi tehdä potilasasiakirjoihin merkintöjä tai käsitellä potilasasiakirjojen sisältämiä tietoja. Terveydenhuollon ammattihenkilöiden ohella potilasasiakirjoihin saa tehdä merkintöjä myös muu potilaan hoitoon tai sairaankuljetukseen osallistuva henkilö. Tämän tulee kuitenkin tapahtua terveydenhuollon ammattihenkilön ohjeiden mukaisesti. Mahdollisesti potilaan hoitoon osallistuvat terveydenhuollon opiskelijat saavat myös tehdä merkintöjä potilasasiakirjoihin, mutta jonkun muun tulee hyväksyä opiskelijan tekemä merkintä. Potilasasiakirjojen sisältämiä potilaan henkilötietoja saavat käsitellä vain potilaan hoitoon tai siihen liittyviin tehtäviin osallistuvat henkilöt. Tietojen käsittely ei saa olla laajempaa kuin henkilön tehtävät edellyttävät.

Potilasasiakirjat pitävät sisällään monipuolista tietoa potilaan terveydentilasta ja hoitohistoriasta. Potilaan yksilöivien perustietojen lisäksi asiakirjoihin merkitään erilaisia potilaan sairauden ja hoidon kehitystä koskevia tietoja, kuten tietoa potilaan hoitotavasta, taudinmäärityksestä ja sen perusteista, potilaalle suoritetuista toimenpiteistä (kuten leikkauksista) sekä lääkityksestä. Myös esimerkiksi ensihoitoa, sairaankuljetusta, hoitoneuvotteluita, hoitoon liittyviä riskejä, sivuvaikutuksia ja epäiltyjä potilasvahinkoja koskevat tiedot merkitään potilasasiakirjoihin. Potilasasiakirjat sisältävät myös potilaan itsemääräämis- ja tiedonsaantioikeuksiin liittyviä merkintöjä.

Potilas ei voi estää hoidon kannalta tarpeellisten tietojen merkitsemistä potilasasiakirjoihin. Potilaalla on kuitenkin oikeus tarkastaa potilasasiakirjoista itseään koskevat tiedot ja pyytää tietoja korjattavaksi. Potilasasiakirjojen tietojen tulee olla paikkansapitäviä, ja terveydenhuollon toimintayksiköllä onkin velvollisuus oma-aloitteisesti oikaista tai poistaa potilasasiakirjoissa olevat virheelliset tiedot.

 

Potilaskertomus

Potilasasiakirjoista keskeisin on potilaskertomus. Jokaisesta potilaasta tulee pitää jatkuvaan muotoon laadittua potilaskertomusta, joka etenee aikajärjestyksessä. Potilaan hoitoa kuvaavien tietojen esittäminen kronologisessa järjestyksessä helpottaa tiedonkulkua ja potilaan terveydentilan kehityksen seuraamista.

Potilaskertomus sisältää tiedot potilaan terveydentilasta, tehdyistä tutkimuksista ja annetuista hoidoista. Potilaskertomukseen tulee merkitä potilaan perustiedot sekä potilaan keskeiset hoitotiedot. Näihin tietoihin lukeutuvat esimerkiksi potilaan hoitoon tulemisen syy, esitiedot, nykytila, havainnot, tutkimustulokset, ongelmat, taudinmääritys tai terveysriski, johtopäätökset, hoidon suunnittelu, toteutus ja seuranta, sairauden kulku sekä loppulausunto.

- Lakipuhelin neuvoo aamusta iltaan joka päivä -


Pyydä tarjous lakipalvelusta

 

Jätä sitomaton tarjouspyyntö lakimiehen palkkaamiseksi




Lakimiehet käsittelevät tietojasi luottamuksellisesti, eikä niitä tallenneta
Minilex.fi-palveluun.


 

Aiheeseen liittyvät artikkelit


 

Selaa lakitietoa