Kun Potilasvakuutuskeskus epää korvauksen, sinulla on kaksi varsinaista keinoa riitauttaa päätös. Voit pyytää liikenne- ja potilasvahinkolautakunnalta ratkaisusuositusta vuoden kuluessa päätöksen antamisesta (potilasvakuutuslain 38 §). Voit myös nostaa kanteen Potilasvakuutuskeskusta vastaan käräjäoikeudessa kolmen vuoden kuluessa siitä, kun sait päätöksen ja tiedon tästä määräajasta kirjallisesti (potilasvakuutuslain 53 §). Lautakunnan suositus ei sido, mutta lautakuntakäsittely keskeyttää kanneajan. Uutta selvitystä voit toimittaa keskukselle milloin tahansa, mutta se ei pysäytä kumpaakaan määräaikaa.
 

Mitä lakia sovelletaan?

Jos hoito annettiin 1.1.2021 tai myöhemmin, sovelletaan potilasvakuutuslakia (948/2019). Jos hoito annettiin ennen sitä, korvauksen edellytykset arvioidaan vanhan potilasvahinkolain mukaan (potilasvakuutuslain 70 §:n 2 momentti). Muutoksenhakua koskevat säännökset, kuten lautakunta ja kanneaika, koskevat kuitenkin myös vanhoja vahinkoja (potilasvakuutuslain 70 §:n 3 momentti). Tässä artikkelissa kerrotut määräajat pätevät siis, vaikka hoito olisi annettu ennen vuotta 2021.

Lautakunnan nimi on ollut 1.1.2021 alkaen liikenne- ja potilasvahinkolautakunta. Sitä ennen potilasvahinkoasiat käsitteli potilasvahinkolautakunta. Jos vanhoissa papereissa puhutaan potilasvahinkolautakunnasta, kyse on samasta tehtävästä.
 

Lue päätös ensin tarkasti

Kielteinen päätös on perusteltava. Siinä on kerrottava arviointiin pääasiallisesti vaikuttaneet seikat ja niistä tehdyt johtopäätökset. Päätöksestä on myös käytävä ilmi, miten asian voi viedä tuomioistuimeen tai lautakuntaan (potilasvakuutuslain 35 §). Perustelut kertovat, mihin muutoksenhaun pitää vastata.

Kirjaa päätöksestä ylös neljä asiaa:

• päätöksen päivämäärä, koska lautakunnan vuoden määräaika lasketaan siitä
• päivä, jona sait päätöksen kirjallisesti, koska kanneaika lasketaan siitä (säilytä kirjekuori tai sähköisen viestin saapumistieto)
• millä perusteella korvaus evättiin
• mihin lääketieteelliseen arvioon päätös nojaa ja mitkä asiakirjat keskuksella oli käytössään.

Pyydä Potilasvakuutuskeskukselta kopio asiakirjoista, joihin päätös perustuu, myös sen käyttämän asiantuntijalääkärin lausunto. Vasta silloin näet, mihin kohtaan arviota kannattaa tarttua.

Jos päätös koskee ammatillista kuntoutusta, reitti on toinen. Siihen haetaan muutosta valittamalla vakuutusoikeuteen 30 päivän kuluessa siitä, kun sait tiedon päätöksestä. Postitse lähetetyn päätöksen katsotaan tulleen tietoosi seitsemäntenä päivänä lähettämisestä, ellei muuta näytetä (potilasvakuutuslain 52 §).
 

Miksi korvaus tavallisimmin evätään?

Epäämisen syy ratkaisee, millaista näyttöä tarvitset. Tavallisimmat perusteet ovat nämä:

• Ei korvausperustetta. Huono hoitotulos ei yksin ole potilasvahinko. Hoitovahingossa ratkaisee, olisiko kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö tutkinut tai hoitanut sinua toisin ja siten todennäköisesti välttänyt vahingon (potilasvakuutuslain 23 §:n 1 momentin 1 kohta).
• Ei syy-yhteyttä. Korvaus edellyttää, että on todennäköistä, että vahinko johtuu hoidosta. Keskus voi katsoa oireiden johtuvan perussairaudesta tai luonnollisesta taudinkulusta.
• Infektio katsottiin siedettäväksi. Infektiosta korvataan vain, jos sitä ei ole pidettävä potilaan siedettävänä. Arvioon vaikuttavat infektion ennakoitavuus, vahingon vakavuus, hoidettavan sairauden laatu ja vaikeusaste sekä muu terveydentila.
• Seuraus ei ollut kohtuuton. Kohtuuttomasta vahingosta korvataan vain, jos seurauksena on pysyvä vaikea sairaus tai vamma taikka kuolema ja seuraus on kohtuuton laissa luetelluilla perusteilla (potilasvakuutuslain 23 §:n 1 momentin 8 kohta).
• Vahinko on vähäinen. Vähäisestä vahingosta ei makseta korvausta.
• Lääkkeen haittavaikutus. Lääkkeen aiheuttamaa vahinkoa ei korvata potilasvakuutuksesta, ellei lääkettä ole toimitettu säännösten vastaisesti.
• Myöhästynyt hakemus. Korvausta on vaadittava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun sait tietää tai sinun olisi pitänyt tietää vahinkotapahtumasta ja sen seurauksesta, ja joka tapauksessa kymmenen vuoden kuluessa vahinkotapahtumasta. Erityisestä syystä vaatimus voidaan käsitellä myöhemminkin (potilasvakuutuslain 31 §).

Potilasvakuutuksesta korvataan vain henkilövahinko. Jos haet korvausta esimerkiksi rikkoutuneista silmälaseista, epääminen johtuu laista eikä muutoksenhaku yleensä auta.

Tämä artikkeli keskittyy tilanteeseen, jossa korvaus evättiin kokonaan.
 

Uusi selvitys Potilasvakuutuskeskukselle

Jos Potilasvakuutuskeskuksen päätös perustuu puutteellisiin tietoihin, uusi selvitys voi johtaa asian uudelleenarviointiin. Esimerkiksi myöhemmin tehty kuvantamistutkimus, toisen sairaalan potilasasiakirjat tai hoitavan erikoislääkärin lausunto voivat vaikuttaa vahingon syyn tai korvattavuuden arviointiin. Voit toimittaa uuden selvityksen Potilasvakuutuskeskukselle ja pyytää sitä käsittelemään asian uudelleen.

Potilasvakuutuslaissa ei säädetä erillisestä oikaisuvaatimusmenettelystä, mutta tämä ei estä Potilasvakuutuskeskusta arvioimasta asiaa uudelleen uuden selvityksen perusteella. Lisäselvityksen toimittaminen ei kuitenkaan itsessään pidennä lautakunnan ratkaisusuosituksen pyytämiselle säädettyä vuoden määräaikaa eikä keskeytä kanneaikaa.

Jos vuoden määräaika lähestyy, voit toimittaa lisäselvityksen Potilasvakuutuskeskukselle ja pyytää samalla liikenne- ja potilasvahinkolautakunnalta ratkaisusuositusta. Älä oleta, että selvityksen toimittaminen keskukselle turvaa määräaikojen noudattamisen.
 

Lautakunnalta ratkaisusuositus

Liikenne- ja potilasvahinkolautakunta antaa potilasvahinkoasioissa ratkaisusuosituksia. Vahinkoa kärsinyt ja muu korvaukseen oikeutettu voi pyytää suositusta kirjallisella hakemuksella vuoden kuluessa Potilasvakuutuskeskuksen päätöksen antamisesta (potilasvakuutuslain 38 §:n 1 momentti). Määräaika lasketaan päätöksen päivämäärästä, ei siitä, milloin sait päätöksen.

Lautakunta ei saa ratkaista asiaa, jos korvausasian tiedetään olevan vireillä tuomioistuimessa tai se on jo ratkaistu siellä (potilasvakuutuslain 38 §:n 2 momentti). Jos haluat lautakunnan kannan, hae sitä ennen kanteen nostamista.

Lautakunta voi arvioida myös korvausperusteen, vaikka pyytäisit suositusta vain korvauksen määrästä. Jos sinun hakemuksestasi annetussa suosituksessa todetaan, ettei korvausperustetta ole, keskus ei saa periä takaisin jo maksettua korvausta (potilasvakuutuslain 41 §). Kun korvaus on evätty kokonaan, tällä ei ole merkitystä, mutta se kannattaa tietää, jos osa korvauksesta on jo maksettu.

Suositus ei sido Potilasvakuutuskeskusta. Jos keskuksen päätös poikkeaa suosituksesta korvauksensaajan vahingoksi, keskuksen on liitettävä suositus päätökseensä (potilasvakuutuslain 40 §:n 2 momentti). Silloin myönteinen suositus on mukana asiakirjoissa, jos asia etenee käräjäoikeuteen.

Hyvä lautakuntahakemus vastaa päätöksen perusteluihin kohta kohdalta. Kerro, mitä vaadit, mihin keskuksen arvio on mielestäsi väärä ja millä asiakirjoilla sen osoitat. Liitä mukaan keskuksen päätös, potilasasiakirjat ja mahdollinen oma lääkärinlausunto. Jos haluat juristin laativan hakemuksen, voit pyytää maksuttoman ja sitomattoman tarjouksen.
 

Kanne Potilasvakuutuskeskusta vastaan

Sitovan ratkaisun saat vain tuomioistuimesta. Kanne keskuksen korvauspäätöksen johdosta on oikeuden menettämisen uhalla nostettava Potilasvakuutuskeskusta vastaan kolmen vuoden kuluessa siitä, kun olet saanut kirjallisen tiedon päätöksestä ja tästä määräajasta (potilasvakuutuslain 53 §:n 1 momentti). Kanneaika alkaa siis vasta, kun sinulle on kerrottu kirjallisesti myös kanneajasta. Lain sanamuodon mukaan kolmen vuoden aika ei ala kulua, jos tieto määräajasta puuttuu.

Vastapuoli on Potilasvakuutuskeskus, ei sairaala, terveyskeskus tai hoitanut lääkäri. Kanne nostetaan käräjäoikeudessa riita-asiana haastehakemuksella. Lautakuntaan ei tarvitse mennä ennen kannetta. Käräjäoikeuden tuomiosta voi valittaa hovioikeuteen ja edelleen korkeimpaan oikeuteen, jos se myöntää valitusluvan. Kun asia on vireillä tuomioistuimessa, tuomioistuin tai asianosainen voi pyytää lautakunnalta lausunnon (potilasvakuutuslain 39 §).
 

Miten lautakunta vaikuttaa kanneaikaan?

Kun viet asian lautakuntaan, kanneajan kuluminen keskeytyy menettelyn ajaksi. Kanneajan kuluminen katsotaan katkenneeksi sinä päivänä, kun asian käsittely lautakunnassa päättyy (potilasvakuutuslain 53 §:n 2 ja 3 momentti). Lautakunnan käyttäminen ei siis vie sinulta mahdollisuutta nostaa kannetta myöhemmin.

Jos käsittely lautakunnassa tai tuomioistuimessa keskeytyy tai peruuntuu ennen ratkaisua, kanneaika ei katkea. Silloin kanneaika päättyy kuitenkin aikaisintaan vuoden kuluessa menettelyn päättymisestä, ja tällaista pidennystä voi saada vain kerran (potilasvakuutuslain 53 §:n 4 momentti). Jos peruutat lautakuntahakemuksesi, tarkista heti, paljonko kanneaikaa on jäljellä.

Esimerkki: Potilasvakuutuskeskus antaa kielteisen päätöksen 1.3.2026. Saat päätöksen kirjallisesti kanneaikaohjeineen 10.3.2026. Lautakunnan ratkaisusuositusta on pyydettävä vuoden kuluessa päätöksen antamisesta eli viimeistään 1.3.2027. Jos et pyydä lautakunnan ratkaisusuositusta, kanne on lähtökohtaisesti nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun sait kirjallisen tiedon päätöksestä ja kanneajasta eli viimeistään 10.3.2029.

Lautakunta vai suoraan kanne?

Lautakunta sopii useimmiten silloin, kun riita koskee lääketieteellistä arviota, esimerkiksi syy-yhteyttä tai sitä, olisiko kokenut ammattihenkilö toiminut toisin. Saat ulkopuolisen kannan ennen kuin joudut oikeudenkäyntiin ja sen kuluriskiin. Jos suositus on sinulle kielteinen, se kertoo samalla, mihin näyttöön oikeudenkäynnissä pitäisi pystyä.

Suoraan kanteeseen voi olla syytä, jos asia on jo selvitetty perusteellisesti, sinulla on vahva riippumaton asiantuntijalausunto tai riita koskee oikeudellista kysymystä, josta lautakunnan suositus ei toisi lisäarvoa. Kanteen valmistelu vaatii enemmän työtä, ja siihen liittyy kuluriski. Voit pyytää maksuttoman selvityksen siitä, kannattaako asia viedä lautakuntaan vai käräjäoikeuteen.
 

Kuluriski käräjäoikeudessa

Oikeudenkäynnin hävinnyt osapuoli joutuu pääsääntöisesti korvaamaan vastapuolen kohtuulliset oikeudenkäyntikulut (oikeudenkäymiskaaren 21 luvun 1 §). Tuomioistuin voi poiketa tästä, jos asia oli oikeudellisesti niin epäselvä, että hävinneellä oli perusteltu syy oikeudenkäyntiin, tai jos kulujen korvaaminen olisi kokonaisuutena arvioiden kohtuutonta (oikeudenkäymiskaaren 21 luvun 8 a ja 8 b §). Näihin poikkeuksiin ei kuitenkaan kannata etukäteen luottaa.

Tarkista ennen kannetta, kattaako kotivakuutuksesi oikeusturvavakuutus riidan ja oletko oikeutettu oikeusapuun. Oikeusturvavakuutuksessa on yleensä omavastuu ja enimmäismäärä, ja ehdot vaihtelevat yhtiöittäin. Voit pyytää maksuttoman selvityksen siitä, korvaako oikeusturvavakuutus riitasi kulut.
 

Mitä näyttöä tarvitset?

Muutoksenhaku onnistuu harvoin pelkällä tyytymättömyydellä. Sinun on osoitettava, mihin keskuksen arvio on väärä. Kokoa ainakin nämä:

• potilasasiakirjat koko hoitoketjusta, myös ennen ja jälkeen vahinkoa
• Potilasvakuutuskeskuksen päätös ja sen asiantuntijalääkärin lausunto
• riippumattoman erikoislääkärin lausunto, joka vastaa juuri siihen kysymykseen, johon epääminen perustuu
• oma kirjallinen kuvaus oireiden alkamisesta ja kehittymisestä päivämäärineen
• tiedot kuluista ja ansionmenetyksestä, jotta korvauksen määrä voidaan arvioida, jos peruste hyväksytään.

Lausunnon kohdistaminen on tärkeintä. Jos korvaus evättiin syy-yhteyden puuttumisen vuoksi, lausunnossa pitää perustella, miksi oireet johtuvat todennäköisemmin hoidosta kuin perussairaudesta. Jos epääminen perustui siihen, että hoito oli asianmukaista, lausunnon on otettava kantaa siihen, miten kokenut ammattihenkilö olisi toiminut. Yleinen toteamus "potilaalle aiheutui vamma" ei riitä.

Sinun ei tarvitse itse hankkia kaikkea. Potilasvakuutuskeskuksella on oikeus saada potilasasiakirjat ja lausunnot suoraan terveydenhuollosta (potilasvakuutuslain 54 §). Riippumaton lausunto ja oma kuvauksesi ovat kuitenkin sinun vastuullasi.
 

Mitä Potilasvakuutuskeskus voi väittää?

Keskus perustaa kantansa yleensä asiantuntijalääkärin arvioon. Tavallisia väitteitä ovat:

• hoito oli lääketieteellisesti hyväksyttävää, vaikka lopputulos oli huono
• oireet johtuvat perussairaudesta tai luonnollisesta taudinkulusta
• komplikaatio oli tunnettu riski, joka toteutui ilman virhettä
• infektio oli potilaan siedettävä
• vahinko on vähäinen.

Varaudu vastaamaan näihin asiakirjoilla. Esimerkiksi oireiden alkaminen heti toimenpiteen jälkeen ja oireettomuus ennen sitä tukevat syy-yhteyttä. Jos väität hoidon olleen virheellistä, tarvitset lausunnon siitä, mitä hoitokäytäntö olisi edellyttänyt.
 

Kolme erilaista tilannetta

Esimerkki: Keskus epäsi korvauksen, koska hermovaurion katsottiin johtuvan välilevytyrästä eikä leikkauksesta. Myöhemmin tehty kuvantaminen osoittaa vaurion leikkausalueella. Uusi selvitys kannattaa toimittaa keskukselle ja samalla viedä asia lautakuntaan, jos vuoden määräaika on lähellä.

Esimerkki: Keskus totesi haavainfektion siedettäväksi, koska potilaalla oli vaikea diabetes ja infektioriski oli tunnettu. Uusi lausunto ei muuta perussairautta, joten pelkkä tyytymättömyys ei riitä. Muutoksenhaussa pitäisi esimerkiksi pystyä näyttämään, että infektio tai sen seuraukset olivat vakavampia kuin tällaisessa hoidossa on ennakoitavissa.

Esimerkki: Korvaus evättiin myöhästyneenä, koska leikkaus tehtiin viisi vuotta sitten. Jos vamman yhteys hoitoon selvisi sinulle vasta viime vuonna eikä sinun olisi pitänyt huomata sitä aiemmin, kolmen vuoden määräaika on voinut alkaa vasta silloin. Muutoksenhaussa keskeistä on näyttää, milloin sait tietää vahingosta ja sen seurauksesta.

Vahingonkorvauskanne hoitopaikkaa vastaan

Potilasvakuutuksen lisäksi voi tietyissä tilanteissa olla mahdollista vaatia vahingonkorvausta hoitopaikalta tai hoitajalta vahingonkorvauslain perusteella. Mahdollisuus riippuu muun muassa siitä, kuka on vahingosta oikeudellisesti vastuussa ja onko Potilasvakuutuskeskus kieltäytynyt maksamasta vaadittua korvausta. Potilasvakuutuslain mukaan korvattavaa vahinkoa koskevaa kannetta ei voida tutkia ilman näyttöä tällaisesta kieltäytymisestä.

Vahingonkorvauslain mukainen vaatimus edellyttää yleensä tuottamuksen eli huolimattomuuden osoittamista sekä muiden vahingonkorvausvastuun edellytysten täyttymistä. Oikeudenkäyntiin liittyy myös kuluriski, sillä hävinnyt osapuoli joutuu yleensä korvaamaan vastapuolen tarpeelliset ja kohtuulliset oikeudenkäyntikulut. Selvitä vaihtoehdon soveltuvuus juristin kanssa ennen kuin teet päätöksiä potilasvakuutusasian jatkamisesta.
 

Toimi näin

1. Kirjaa päätöksen päivämäärä ja päivä, jona sait sen kirjallisesti. Laske lautakunnan ja kanteen määräajat heti.
2. Pyydä keskukselta päätöksen perusteena olevat asiakirjat, myös asiantuntijalääkärin lausunto.
3. Selvitä, millä perusteella korvaus evättiin, ja mitä uutta näyttöä siihen voisi saada.
4. Hanki tarvittaessa riippumaton erikoislääkärin lausunto juuri tähän kysymykseen.
5. Toimita uusi selvitys keskukselle, mutta älä odota sen varassa lautakunnan määräajan yli.
6. Pyydä ratkaisusuositusta lautakunnalta tai nosta kanne. Tarkista ennen kannetta oikeusturvavakuutus ja oikeusapu.
    

Tavalliset virheet

• Lautakunnan vuosi lasketaan siitä päivästä, jona päätös tuli postissa. Oikea alkamishetki on päätöksen päivämäärä.
• Uuden selvityksen vastausta odotetaan, kunnes lautakunnan määräaika on jo kulunut.
• Kanne nostetaan sairaalaa tai lääkäriä vastaan, vaikka korvauspäätöksen riitauttamisessa vastapuoli on Potilasvakuutuskeskus.
• Hankitaan yleinen lääkärintodistus vammasta, vaikka tarvittaisiin lausunto siitä kysymyksestä, johon epääminen perustuu.
• Lautakuntahakemus peruutetaan ja oletetaan, että kanneaika on katkennut. Peruuntunut käsittely ei katkaise kanneaikaa.
• Kirjekuorta tai saapumistietoa ei säilytetä, jolloin kanneajan alkamisesta voi tulla riitaa.
   

Milloin juristista on hyötyä?

Juristista on hyötyä, kun peruste on lääketieteellisesti vaikea, määräaika on lähellä tai harkitset kannetta. Juristi käy läpi päätöksen perustelut ja potilasasiakirjat ja tunnistaa, mihin kysymykseen asia ratkeaa. Hän muotoilee kysymykset riippumattomalle asiantuntijalääkärille niin, että lausunto vastaa keskuksen perusteluihin. Juristi laatii lautakuntahakemuksen tai haastehakemuksen ja valvoo, ettei vuoden tai kolmen vuoden määräaika ehdi kulua. Ennen kannetta hän arvioi voiton mahdollisuudet, kuluriskin ja oikeusturvavakuutuksen kattavuuden sekä hoitaa yhteydet vakuutusyhtiöön.
 

Kysymyksiä ja vastauksia

Pitääkö lautakuntaan mennä ennen kannetta?

Ei tarvitse. Voit nostaa kanteen suoraan, kunhan teet sen kolmen vuoden kuluessa siitä, kun sait päätöksen ja tiedon määräajasta kirjallisesti. Jos asia on jo vireillä tuomioistuimessa, lautakunta ei voi enää ratkaista sitä.

Voiko lautakunnan vuoden määräajan jälkeen vielä tehdä jotain?

Voit vielä nostaa kanteen, jos kolmen vuoden kanneaika on kulumassa. Voit myös toimittaa keskukselle uutta selvitystä ja pyytää uutta arviota. Jos keskus antaa asiassa uuden päätöksen, sen mukana tulevat ohjeet kertovat, miten siitä voi hakea muutosta. Jos et ole varma, mikä määräaika asiaasi koskee, voit kysyä asiaa lakipuhelimesta.

Sitooko lautakunnan suositus?

Ei sido. Jos keskuksen päätös poikkeaa suosituksesta korvauksensaajan vahingoksi, keskuksen on liitettävä suositus päätökseensä. Suositus on silloin osa näyttöä, jos asia etenee käräjäoikeuteen.

Kenet haastan oikeuteen, sairaalan vai lääkärin?

Jos riitautat Potilasvakuutuskeskuksen korvauspäätöksen, kanne nostetaan Potilasvakuutuskeskusta vastaan, ei hoitopaikkaa tai yksittäistä lääkäriä vastaan (potilasvakuutuslain 53 §).

Vahingonkorvauslain mukainen kanne hoitopaikkaa tai muuta vahingosta vastuussa olevaa tahoa vastaan on eri asia. Tällöin on yleensä osoitettava huolimattomuus tai muu vahingonkorvausvastuun peruste sekä muut vastuun edellytykset. Tällaisen kanteen mahdollisuus ja oikea vastaaja riippuvat tapauksen olosuhteista, joten asia kannattaa arvioida juristin kanssa.

Hoitoni annettiin vuonna 2019. Koskevatko nämä määräajat minua?

Koskevat. Korvauksen edellytykset arvioidaan vanhan potilasvahinkolain mukaan, mutta lautakuntaa ja kanneaikaa koskevia potilasvakuutuslain säännöksiä sovelletaan myös ennen vuotta 2021 sattuneisiin vahinkoihin.

Keskus ei ole vielä antanut päätöstä. Voinko jo hakea muutosta?

Muutoksenhaku koskee annettua päätöstä, ja lautakunnan ja kanteen määräajat alkavat vasta siitä. Keskuksen on ratkaistava asia viimeistään kolmen kuukauden kuluttua siitä, kun se on saanut korvausvaatimuksen ja riittävän selvityksen (potilasvakuutuslain 33 §). Jos käsittely venyy, kysy keskukselta kirjallisesti, mitä selvitystä se vielä odottaa.