Jos Potilasvakuutuskeskus on hyväksynyt potilasvahingon mutta maksaa mielestäsi liian vähän, selvitä ensin, mikä korvauserä on laskettu väärin, ja toimita keskukselle puuttuva selvitys. Jos keskus ei muuta päätöstään, voit pyytää liikenne- ja potilasvahinkolautakunnalta ratkaisusuositusta vuoden kuluessa päätöksen antamisesta (potilasvakuutuslain 38 §). Voit myös nostaa kanteen Potilasvakuutuskeskusta vastaan kolmen vuoden kuluessa siitä, kun sait päätöksen ja tiedon kanneajasta kirjallisesti (potilasvakuutuslain 53 §). Lautakunnan suositus ei sido, mutta määrän riitauttaminen lautakunnassa ei vaaranna jo maksettua korvausta.
 

Korvaus koostuu useista eristä

Potilasvahingon korvaus määrätään vahingonkorvauslain 5 luvun mukaan, jollei potilasvakuutuslaissa toisin säädetä (potilasvakuutuslain 24 §:n 1 momentti). Korvaus ei siis ole yksi summa, vaan useista eristä koostuva kokonaisuus. Korvattavia eriä ovat esimerkiksi:

• sairaanhoitokulut ja muut tarpeelliset kulut, kuten matkat hoitoon, lääkkeet ja apuvälineet
• ansionmenetys
• kipu ja särky sekä muu tilapäinen haitta
• pysyvä haitta
• kuolemantapauksessa hautauskulut ja elatuksen menetys.

Yksi erä voi olla oikein, vaikka toinen olisi väärin. Kohdista riitautus siksi siihen erään, jossa virhe on.
 

Potilasvakuutuslain omat säännöt

Potilasvakuutuslaissa on omia sääntöjä, jotka vaikuttavat määrään:

• Korvausta ei voi alentaa oman myötävaikutuksen vuoksi, ellei menettely ollut tahallista tai törkeän tuottamuksellista (potilasvakuutuslain 24 §:n 1 momentti). Jos korvausta on alennettu esimerkiksi siksi, ettet noudattanut jotakin hoito-ohjetta, tarkista, onko päätöksessä perusteltu tahallisuus tai törkeä tuottamus.
• Vähäistä vahinkoa ei korvata (potilasvakuutuslain 24 §:n 2 momentti).
• Jatkuvan ansionmenetys- tai elatuskorvauksen sijaan kertakorvaus maksetaan vain erityisen painavasta syystä (potilasvakuutuslain 24 §:n 3 momentti).
• Ammatillisen kuntoutuksen kustannukset korvataan, jos työkykysi tai ansiomahdollisuutesi ovat vahingon vuoksi heikentyneet tai todennäköisesti heikentyvät myöhemmin olennaisesti. Kuntoutuksen ajalta maksetaan yleensä myös ansionmenetyskorvausta (potilasvakuutuslain 25–27 §).
• Jatkuvat korvaukset tarkistetaan vuosittain työeläkeindeksillä (potilasvakuutuslain 28 §).
• Ansionmenetys ja elatuksen menetys korvataan vain siltä osin kuin ne ylittävät muun lain perusteella maksettavan vastaavan korvauksen tai etuuden, esimerkiksi Kelan sairauspäivärahan (potilasvakuutuslain 29 §:n 2 momentti).

Viimeinen sääntö selittää monta pieneltä näyttävää päätöstä. Jos olet saanut sairauspäivärahaa, keskus maksaa ansionmenetyksestä vain erotuksen. Tarkista silloin, onko vähennetty oikea etuus oikealta ajalta ja oikean suuruisena.
 

Tarkista päätöksestä

Päätös on perusteltava. Jos korvaus evätään osittain, päätöksestä on käytävä ilmi arviointiin pääasiallisesti vaikuttaneet seikat ja niistä tehdyt johtopäätökset sekä se, miten asian voi viedä lautakuntaan tai tuomioistuimeen (potilasvakuutuslain 35 §).

Käy päätös läpi erä erältä:

• Onko kaikki vahingosta johtuvat hoitokulut, lääkkeet ja matkat otettu huomioon?
• Onko ansionmenetys laskettu oikeista tuloista, myös säännöllisistä lisistä, ja onko muun lain etuudet vähennetty oikein?
• Onko pysyvän haitan haittaluokka arvioitu ajantasaisen lääketieteellisen selvityksen perusteella, vai liian aikaisin, ennen kuin tila vakiintui?
• Onko kipu ja särky korvattu koko hoito- ja toipumisajalta?
• Onko ammatillisen kuntoutuksen tarve arvioitu, jos et voi palata entiseen työhösi?
• Onko viivästyskorotus maksettu?
   

Viivästyskorotus

Keskuksen on maksettava korvaus viimeistään kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun se on saanut vaatimuksen ja riittävän selvityksen. Riidaton osa on maksettava samassa ajassa, vaikka määrästä muuten kiistellään (potilasvakuutuslain 33 §). Jos korvaus viivästyy, keskuksen on maksettava se korotettuna korkolain 4 §:n 1 momentin korkokannan mukaan eli viitekorko lisättynä seitsemällä prosenttiyksiköllä. Korotus lasketaan sitä päivää seuraavasta päivästä, jona korvaus olisi viimeistään pitänyt maksaa. Jos vain määrä on epäselvä, korotus maksetaan siltä osin kuin korvaus voidaan kohtuudella katsoa selvitetyksi. Korotusta ei makseta ajalta, jonka viivästys johtuu vahinkoa kärsineestä (potilasvakuutuslain 42 §). Voit pyytää maksuttoman selvityksen siitä, kannattaako korvauspäätökseen hakea muutosta.
 

Kolme tietä riitauttaa määrä

1. Lisäselvitys keskukselle. Jos päätös perustuu puutteelliseen selvitykseen, toimita uusi lääkärinlausunto, palkkatodistukset tai kuitit ja pyydä asian uudelleenarviointia. Kerro selvästi, mitä erää pyyntö koskee ja paljonko vaadit. Potilasvakuutuslaissa ei ole erillistä oikaisuvaatimusmenettelyä, joten lisäselvitys ei pysäytä lautakunnan määräaikaa. Älä odota vastausta niin pitkään, että vuosi alkuperäisestä päätöksestä ehtii kulua.
2. Ratkaisusuositus lautakunnalta. Vahinkoa kärsinyt ja muu korvaukseen oikeutettu, esimerkiksi leski, voi pyytää liikenne- ja potilasvahinkolautakunnalta ratkaisusuositusta kirjallisesti vuoden kuluessa Potilasvakuutuskeskuksen päätöksen antamisesta (potilasvakuutuslain 38 §:n 1 momentti). Lautakunta ei saa ratkaista asiaa, jos se on vireillä tai ratkaistu tuomioistuimessa (potilasvakuutuslain 38 §:n 2 momentti). Suositus ei sido keskusta. Jos keskuksen päätös poikkeaa suosituksesta korvauksensaajan vahingoksi, suositus on liitettävä päätökseen (potilasvakuutuslain 40 §:n 2 momentti).
3. Kanne. Kanne Potilasvakuutuskeskusta vastaan on nostettava kolmen vuoden kuluessa siitä, kun sait kirjallisen tiedon päätöksestä ja tästä määräajasta. Lautakuntakäsittely keskeyttää kanneajan, ja kanneaika katsotaan katkenneeksi sinä päivänä, kun lautakunnan käsittely päättyy (potilasvakuutuslain 53 §). Tuomioistuimessa häviäjä joutuu yleensä maksamaan myös vastapuolen oikeudenkäyntikulut. Lautakuntaa ja kanneaikaa koskevia potilasvakuutuslain säännöksiä sovelletaan myös ennen 1.1.2021 annetussa hoidossa sattuneisiin vahinkoihin (potilasvakuutuslain 70 §:n 3 momentti). Jos haluat juristin hoitavan asian, voit pyytää maksuttoman ja sitomattoman tarjouksen.
    

Lautakunta voi arvioida myös perusteen

Lautakunta saa käsitellä myös korvausperusteen, vaikka suositusta pyydetään vain korvauksen määrästä. Jos vahinkoa kärsineen hakemuksesta annetussa suosituksessa tällöin todetaan, ettei korvausperustetta ole, Potilasvakuutuskeskus ei saa periä takaisin jo maksettua korvausta (potilasvakuutuslain 41 §). Määrän riitauttaminen ei siis vaaranna jo saatua korvausta. Tulevat erät voivat kuitenkin jäädä saamatta, jos keskus noudattaa tällaista suositusta.
 

Milloin keskus pyytää suosituksen itse?

Potilasvakuutuskeskuksen on pyydettävä lautakunnan suositus ennen päätöstä, kun asia koskee pysyvän työkyvyttömyyden tai kuoleman perusteella maksettavaa jatkuvaa korvausta tai sen pääoma-arvoa, jatkuvan korvauksen korottamista tai alentamista tai virheellisen päätöksen oikaisua asianosaisen vahingoksi ilman suostumusta (potilasvakuutuslain 40 §:n 1 momentti). Näissä asioissa lautakunta on siis jo arvioinut määrän ennen päätöstä. Jos päätös ei silti tyydytä, voit nostaa kanteen (potilasvakuutuslain 53 §).
 

Näyttö ratkaisee

Rahamäärää koskeva riita ratkeaa yleensä asiakirjoilla. Pelkkä tyytymättömyys ei muuta päätöstä. Hyödyllisintä näyttöä ovat:

• palkkatodistukset ja verotustiedot useammalta vuodelta, jos ansionmenetys on laskettu liian pienistä tuloista
• työnantajan selvitys vuorolisistä, ylitöistä ja siitä, miten työ olisi jatkunut ilman vahinkoa
• erikoislääkärin lausunto, jossa kuvataan toimintakyvyn rajoitukset, liikkuvuus, kipu, tutkimuslöydökset ja muutos aiempaan
• kuitit ja matkaluettelo hoitokäynneistä
• Kelan ja eläkelaitoksen päätökset, joista näkyy, mitä etuuksia on maksettu ja miltä ajalta.

Lausunnossa yleinen toteamus "kipuja on edelleen" ei yleensä riitä. Mitä konkreettisemmin haitta kuvataan, sitä paremmin sitä voi verrata haittaluokitukseen.
 

Esimerkkejä

Esimerkki 1: Ansionmenetys on laskettu pelkän peruspalkan mukaan, vaikka sait säännöllisesti vuorolisiä. Toimita palkkatodistukset noin kolmen vuoden ajalta ja pyydä keskusta laskemaan korvaus uudelleen. Jos keskus ei muuta päätöstä, pyydä lautakunnalta suositusta vuoden kuluessa päätöksestä.

Esimerkki 2: Pysyvä haitta arvioitiin puoli vuotta leikkauksen jälkeen matalaan haittaluokkaan. Vuoden kuluttua polven liikkuvuus on selvästi heikompi. Uusi erikoislääkärin lausunto ajantasaisine mittauksineen on paras näyttö.

Esimerkki 3: Keskus sai kaikki selvitykset tammikuussa, mutta maksoi korvauksen vasta kesäkuussa. Koska kolmen kuukauden määräaika ylittyi, korvaukselle kuuluu viivästyskorotus, ellei viive johdu sinusta.

Kun tilanne muuttuu myöhemmin

Jos olosuhteet muuttuvat olennaisesti, jatkuvaa korvausta voidaan korottaa tai alentaa vahingonkorvauslain 5 luvun 8 §:n perusteella. Jos päätöksessä on niin määrätty, sinun on ilmoitettava korvaukseen vaikuttavista muutoksista keskukselle (potilasvakuutuslain 43 §).
 

Milloin juristista on apua?

Juristista on eniten hyötyä, kun riita koskee ansionmenetystä, pysyvää haittaa tai kertakorvausta, koska niissä erot voivat olla suuria. Juristi purkaa päätöksen eriin ja laskee ne uudelleen. Hän tarkistaa yhteensovituksen Kelan ja eläkelaitoksen etuuksien kanssa ja muotoilee lääkärille kysymykset, joihin lausunnon on vastattava. Sen jälkeen hän laatii keskukselle, lautakunnalle tai tuomioistuimelle vaatimuksen, jossa jokainen erä on perusteltu. Hän valvoo lautakunnan vuoden määräajan ja kanneajan sekä arvioi ennen kannetta kuluriskin ja oikeusturvavakuutuksen kattavuuden. Juristi voi hoitaa potilasvahinkoasian puolestasi.
 

Kysymyksiä ja vastauksia

Voinko riitauttaa pelkän määrän, vaikka vahinko on jo hyväksytty?

Voit. Lautakunnalta voi pyytää suositusta pelkästä korvausmäärästä. Lautakunta voi tällöin arvioida myös perusteen, mutta jo maksettua korvausta ei peritä takaisin (potilasvakuutuslain 41 §).

Pitääkö ensin tehdä oikaisuvaatimus?

Ei. Potilasvakuutuslaissa ei ole erillistä oikaisuvaatimusmenettelyä. Lisäselvitys keskukselle on käytännössä usein ensimmäinen askel, mutta se ei pidennä lautakunnan vuoden määräaikaa.

Saanko viivästyskorotuksen automaattisesti?

Keskuksen on maksettava korotus, kun korvaus viivästyy laissa tarkoitetulla tavalla (potilasvakuutuslain 42 §). Tarkista silti päätöksestä, onko korotus laskettu. Alle kahdeksan euron korotusta ei makseta, ja tämä raja tarkistetaan vuosittain.

Voinko vaatia lisää myöhemmin, jos vointini huononee?

Jatkuvaa korvausta voidaan korottaa, jos olosuhteet muuttuvat olennaisesti (vahingonkorvauslain 5 luvun 8 §). Toimita silloin uusi lääketieteellinen selvitys keskukselle mahdollisimman pian. Jos et ole varma, onko korvaus laskettu oikein, voit kysyä asiaa lakipuhelimesta.