Kun vakuutuslaitos epää työtapaturmakorvauksen, voit valittaa tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan. Valitus toimitetaan päätöksen antaneelle vakuutuslaitokselle 30 päivän kuluessa siitä, kun sait tiedon päätöksestä. Valituksessa pitää vastata juuri siihen perusteeseen, jolla korvaus evättiin: oliko tapahtuma tapaturma, sattuiko se työssä tai laissa luetellussa työhön liittyvässä tilanteessa ja onko vamman ja tapaturman välillä todennäköinen lääketieteellinen syy-yhteys. Pelkkä tyytymättömyys ei riitä, vaan väitteet on tuettava asiakirjoilla ja lääkärin lausunnolla.
 

Valitusaika ja muutoksenhaun vaiheet

Valitusaika on 30 päivää siitä päivästä, jona sait tiedon päätöksestä. Jos muuta ei näytetä, tiedon katsotaan tulleen seitsemäntenä päivänä postituksesta. Valituskirjelmä toimitetaan valitusajassa päätöksen antaneelle vakuutuslaitokselle, ei suoraan lautakuntaan (työtapaturma- ja ammattitautilain 241 §). Valituksen on oltava kirjallinen (työtapaturma- ja ammattitautilain 238 §).

Muutoksenhaku etenee näin:

• Vakuutuslaitoksen päätöksestä valitetaan tapaturma-asioiden muutoksenhakulautakuntaan (työtapaturma- ja ammattitautilain 238 §).
• Lautakunnan päätöksestä voi valittaa vakuutusoikeuteen samalla 30 päivän valitusajalla (työtapaturma- ja ammattitautilain 238 ja 241 §).
• Korkeimpaan oikeuteen asia voi edetä vain, jos vakuutusoikeus on ratkaissut, oikeuttaako vamma, sairaus tai kuolema korvaukseen tai kenen korvaus on maksettava, ja vain jos korkein oikeus myöntää valitusluvan. Valituslupaa haetaan 60 päivän kuluessa siitä, kun sait tiedon vakuutusoikeuden päätöksestä (työtapaturma- ja ammattitautilain 238 §:n 3 momentti ja 241 §:n 3 momentti).

Vakuutuslaitoksen päätöstä noudatetaan valituksesta huolimatta, kunnes asia on ratkaistu lopullisesti (työtapaturma- ja ammattitautilain 239 §). Valitus ei siis yksin tuo korvausta, ennen kuin päätös muuttuu.

Nämä menettelysäännöt koskevat myös tapaturmia, jotka sattuivat ennen 1.1.2016. Korvauksen edellytyksiin ja määrään sovelletaan silloin kuitenkin vanhaa tapaturmavakuutuslakia (työtapaturma- ja ammattitautilain 286 §). Tässä artikkelissa kerrotaan 1.1.2016 tai myöhemmin sattuneista tapaturmista.
 

Lue ensin päätöksen perustelut

Jos epääminen perustuu keskeisiltä osin lääketieteellisiin seikkoihin, päätöksessä on kerrottava arviointiin pääasiallisesti vaikuttaneet seikat ja niistä tehdyt johtopäätökset (työtapaturma- ja ammattitautilain 124 §:n 2 momentti). Selvitä perusteluista, mihin päätös nojaa. Yleisimmät epäämisperusteet ovat:

• tapahtumaa ei pidetty tapaturmana eli ulkoisena, äkillisenä ja odottamattomana (työtapaturma- ja ammattitautilain 17 §)
• tapaturman ei katsottu sattuneen työssä, työpaikan alueella, työmatkalla tai muussa laissa luetellussa tilanteessa (työtapaturma- ja ammattitautilain 21–25 §)
• oireiden katsottiin johtuvan muusta kuin tapaturmasta, esimerkiksi rappeumasta (työtapaturma- ja ammattitautilain 16 §)
• tapaturman katsottiin vain pahentaneen vanhaa vaivaa vähäisesti tai lyhyen aikaa (työtapaturma- ja ammattitautilain 19 §).

Kohdista valitus juuri tähän perusteeseen. Jos päätös nojaa syy-yhteyteen, pitkä kertomus työpaikan olosuhteista ei auta. Jos se nojaa siihen, ettei tapaturma sattunut työssä, lääketieteellinen lausunto ei yksin auta. Voit pyytää maksuttoman selvityksen siitä, kannattaako päätöksestä valittaa.
 

Kun vakuutuslaitos kiistää tapaturman

Tapaturma on ulkoisesta tekijästä johtuva äkillinen ja odottamaton tapahtuma (työtapaturma- ja ammattitautilain 17 §). Vakuutuslaitos voi katsoa, että kipu syntyi tavallisessa työliikkeessä ilman ulkoista tekijää. Kuvaa silloin tapahtuma tarkasti: mitä teit, mihin liukastuit tai kompastuit, mikä esine liikahti tai painoi ja mihin kehon kohtaan isku tai vääntö kohdistui. Pienikin ulkoinen käänne, kuten jalan lipsahdus tai taakan äkillinen siirtyminen, voi tehdä tapahtumasta tapaturman. Jos lihas tai jänne kipeytyi äkillisesti yksittäisessä kuormittavassa työliikkeessä ilman tapaturmaa, sen voi korvata työliikekipeytymisenä enintään kuuden viikon ajalta, ellei kipeytyminen johdu aiemmasta vammasta tai sairaudesta (työtapaturma- ja ammattitautilain 33 §).
 

Mitä syy-yhteydestä pitää osoittaa?

Korvaus edellyttää todennäköistä lääketieteellistä syy-yhteyttä tapaturman ja vamman välillä. Arvioinnissa otetaan huomioon erityisesti lääketieteelliset löydökset ja havainnot, vahingon sattumistapa sekä aiemmat vammat ja sairaudet (työtapaturma- ja ammattitautilain 16 §). Täyttä varmuutta ei vaadita.

Syy-yhteyttä tukevat esimerkiksi:

• sattumistapa, joka sopii lääketieteellisesti todettuun vammaan
• kipu ja toimintakyvyn heikkeneminen heti tai pian tapahtuman jälkeen
• hoitoon hakeutuminen ilman pitkää viivettä
• aiempi oireettomuus samassa kohdassa
• tuoreeseen vammaan sopivat kuvantamislöydökset, kuten turvotus tai verenpurkauma
• hoitavan lääkärin perusteltu arvio.

Pitkä viive tapahtuman ja lääkärikäynnin välillä ei yksin estä korvausta, mutta se heikentää näyttöä. Kerro valituksessa, miksi hoitoon hakeutuminen viivästyi, esimerkiksi koska oireet olivat aluksi lieviä ja pahenivat vasta myöhemmin.

Korkein oikeus havainnollisti syy-yhteyden arviointia ammattitautia koskevassa ratkaisussaan KKO 2022:65. Oulun poliisilaitoksen poliisivankilassa työskennellyt vanginvartija oli altistunut pitkään ja merkittävästi työpaikan kosteusvauriomikrobeille ja sairastunut astmaan. Työpaikalla tehtävää PEF-seurantaa ei ollut voitu toteuttaa, koska työntekijä oli siirretty korvaaviin tiloihin.

Korkein oikeus katsoi, että syy-yhteyttä arvioidaan kokonaisuutena. Korvauksen hakijalta ei voida vaatia kaikkien muiden mahdollisten sairauden syiden kattavaa poissulkemista, kun hän on esittänyt uskottavaa selvitystä syy-yhteydestä eikä muu selvitys anna aihetta toisenlaiseen päätelmään. Tapauksessa merkittävä ja pitkäaikainen altistuminen, ajallinen yhteys, luotettava astmadiagnoosi ja muiden riskitekijöiden vähäisyys puolsivat syy-yhteyttä. Astma korvattiin ammattitautina.

Ratkaisu koskee ammattitaudin syy-yhteyden arviointia työtapaturma- ja ammattitautilain nojalla. Siitä ei voida suoraan päätellä, miten syy-yhteyttä arvioidaan tapaturman korvausasiassa.
 

Kun vakuutuslaitos vetoaa rappeumaan tai vanhaan vammaan

Tämä on yleisin riita esimerkiksi olkapää-, polvi- ja selkävammoissa. Jos tapaturma pahensi jo olemassa ollutta vammaa tai sairautta, korvataan vain olennainen paheneminen siltä osin kuin se vastaa tapaturman syyosuutta. Arvioon vaikuttavat sattumismekanismi, vammaenergian voimakkuus, ajallinen yhteys pahenemiseen ja vanhan vaivan osuus. Vähäisen syyosuuden perusteella ei korvata. Pahenemista korvataan enintään kuuden kuukauden ajan tapaturmasta, ellei toipuminen viivästy pääasiassa hoidon odottamisen tai valitun hoitotavan vuoksi (työtapaturma- ja ammattitautilain 19 §).

Valituksessa voit osoittaa yhden näistä:

• vamma on kokonaan uusi, esimerkiksi tuore repeämä, eikä vanha löydös selitä oireita
• tapaturman osuus pahenemisesta on olennainen, koska vammaenergia oli suuri ja oireet alkoivat heti
• toipuminen viivästyi pääasiassa hoitojonon tai leikkauksen odottamisen vuoksi, joten korvausta voidaan jatkaa kuuden kuukauden jälkeenkin.

Pyydä erikoislääkäriltä lausunto, joka erottelee tuoreet ja vanhat löydökset ja vastaa suoraan päätöksen perusteluihin. Vanhaa vaivaa ei kannata kiistää, jos se näkyy asiakirjoissa. Osoita sen sijaan, miksi juuri tämä tapaturma muutti tilanteen.
 

Mitä valitukseen liitetään?

• päätös, josta valitat
• tapaturmailmoitus ja oma tarkka kuvaus tapahtumasta
• ensimmäisen lääkärikäynnin merkinnät ja muut potilasasiakirjat
• kuvantamistutkimusten lausunnot
• erikoislääkärin lausunto juuri riidanalaiseen kysymykseen
• todistajien kertomukset tapahtumasta ja välittömistä oireista
• selvitys aiemmasta oireettomuudesta, esimerkiksi työterveyshuollon merkinnät.

Ensimmäiset merkinnät painavat usein eniten. Jos kuvauksesi tapahtumasta on muuttunut, selitä valituksessa miksi.
 

Valituksen rakenne

Kirjoita valitukseen:

• mistä päätöksestä valitat: vakuutuslaitos, päätöksen päivämäärä ja korvauslaji
• mitä vaadit: päätöksen muuttamista ja korvauksen myöntämistä tai asian palauttamista vakuutuslaitokselle
• mikä päätöksessä on väärin, esimerkiksi syy-yhteys on arvioitu väärin tai olennainen asiakirja on sivuutettu
• mihin näyttöön vaatimuksesi perustuu, liitteet numeroituina
• miksi vakuutuslaitoksen selitys ei sovi asiakirjoihin.

Jos lääkärien lausunnot ovat ristiriidassa tai tapahtumien kulusta kiistellään, voit pyytää suullista käsittelyä. Sen järjestämisestä päättää muutoksenhakuelin. Jos haluat juristin laativan valituksen, voit pyytää maksuttoman ja sitomattoman tarjouksen.
 

Mitä vakuutuslaitos tekee valitukselle?

Vakuutuslaitos tutkii valituksen ensin itse. Jos se hyväksyy vaatimuksesi kaikilta osin, se antaa uuden päätöksen, josta voi taas valittaa. Muuten sen on toimitettava valitus, asiakirjat ja lausuntonsa muutoksenhakulautakunnalle 30 päivän kuluessa valitusajan päättymisestä, tai lisäselvityksen vuoksi viimeistään 60 päivän kuluessa. Jos se hyväksyy osan vaatimuksista, se voi antaa väliaikaisen päätöksen ja maksaa sen osan (työtapaturma- ja ammattitautilain 242 §). Toimita siksi kaikki liitteet heti valituksen mukana.
 

Jos valitusaika meni ohi

Myöhästynyt valitus voidaan ottaa tutkittavaksi, jos myöhästymiseen oli painava syy (työtapaturma- ja ammattitautilain 243 §). Ilman painavaa syytä on vielä kaksi reittiä:

• Uusi selvitys: jos saat uutta lääketieteellistä tai muuta selvitystä, vakuutuslaitoksen on tutkittava asia uudelleen, ja se voi myöntää evätyn korvauksen lainvoimaisesta päätöksestä huolimatta (työtapaturma- ja ammattitautilain 245 §).
• Päätöksen poistaminen: jos lainvoimainen päätös perustuu virheelliseen tai puutteelliseen selvitykseen tai on ilmeisesti lain vastainen, voit hakea sen poistamista muutoksenhakulautakunnalta tai vakuutusoikeudelta. Poistamista on haettava viiden vuoden kuluessa siitä, kun päätös sai lainvoiman, ja myöhemmin vain erityisen painavista syistä (työtapaturma- ja ammattitautilain 246 §).

Lisäksi vakuutuslaitos voi itse poistaa päätöksensä, jos se perustuu selvästi virheelliseen tai puutteelliseen selvitykseen, ilmeisen väärään lain soveltamiseen tai menettelyvirheeseen (työtapaturma- ja ammattitautilain 244 §).
 

Esimerkkejä

Esimerkki: Vakuutuslaitos postittaa kielteisen päätöksen 2.3. Ellei muuta näytetä, saat siitä tiedon 9.3., ja valitus on toimitettava vakuutuslaitokselle viimeistään 8.4.

Esimerkki: Putoat työssä tikkailta ja satutat olkapään. Magneettikuvassa on jännerepeämä ja rappeumaa, ja vakuutuslaitos katsoo oireiden johtuvan rappeumasta. Valituksessa kuvaat putoamisen, välittömän kivun ja sen, ettei olkapää oireillut aiemmin, ja liität erikoislääkärin arvion siitä, onko repeämä tuore.

Esimerkki: Valitusaika on mennyt, mutta vuoden päästä uusi magneettikuvaus ja ortopedin lausunto osoittavat tuoreen vamman. Toimitat lausunnon vakuutuslaitokselle uutena selvityksenä, ja sen on tutkittava asia uudelleen (työtapaturma- ja ammattitautilain 245 §).

Milloin juristista on apua?

Juristista on hyötyä, kun kiista koskee rappeumaa, vanhaa vammaa tai sitä, sattuiko tapaturma työssä, ja kun lääkärien lausunnot ovat ristiriidassa. Juristi lukee päätöksen perustelut ja selvittää, mikä yksittäinen kysymys ratkaisee asian. Hän pyytää potilasasiakirjat ja laatii lääkärille kysymykset, joihin tarvitaan kirjallinen vastaus. Hän kirjoittaa valituksen, joka vastaa vakuutuslaitoksen perusteluihin kohta kohdalta, ja valvoo valitusajat lautakunnassa, vakuutusoikeudessa ja tarvittaessa korkeimmassa oikeudessa. Tarkista ennen sitä, kattaako oikeusturvavakuutuksesi avustajan kulut.
 

Kysymyksiä ja vastauksia

Voiko valitus koskea korvauksen määrää tai kestoa, ei vain hylkäystä?

Voi. Muutosta voi hakea mihin tahansa vakuutuslaitoksen korvauspäätökseen, johon et ole tyytyväinen (työtapaturma- ja ammattitautilain 238 §). Yksilöi silloin tarkasti, minkä korvauksen ja miltä ajalta vaadit.

Riittääkö oma kertomukseni tapahtumasta?

Harvoin, jos korvaus on evätty lääketieteellisin perustein. Oma tarkka kertomus on tärkeä, mutta sen tueksi tarvitaan potilasasiakirjat ja lääkärin lausunto.

Saanko korvausta, jos minulla on ollut samaa vaivaa ennenkin?

Voit saada, jos tapaturma pahensi vaivaa olennaisesti. Korvaus koskee silloin vain tapaturman osuutta ja on yleensä enintään kuusi kuukautta (työtapaturma- ja ammattitautilain 19 §). Jos vamma on kokonaan uusi, rajoitusta ei sovelleta.

Mitä jos saan uuden lausunnon vasta valitusajan jälkeen?

Toimita se heti vakuutuslaitokselle. Uusi selvitys velvoittaa vakuutuslaitoksen tutkimaan asian uudelleen, vaikka päätös olisi jo lainvoimainen (työtapaturma- ja ammattitautilain 245 §). Jos et ole varma, mikä määräaika asiaasi koskee, voit kysyä asiaa lakipuhelimesta.