Minilex - Lakipuhelin

Mikä on potilasasiakirja?


» Lakipuhelin neuvoo kokemuksella - Soita 0600 12 450 »

Potilasasiakirja sisältää tietoja potilaasta sekä hänen tilastaan ja hoidostaan. Potilasasiakirjat ovat välttämättömiä hoidon järjestämisessä, ja ne sisältävät arkaluonteisia henkilötietoja. Näistä syistä niistä säädetään melko tarkasti laissa. Lainsäädäntö koskee terveydenhuollon ammattilaista riippumatta siitä, toimiiko hän yksityisessä vai julkisessa terveydenhuollossa. Lain tarkoittama asiakirja voi olla joko kirjallisessa tai sähköisessä muodossa.

Eräs tärkeä potilasasiakirja on potilaskertomus. Se on aikajärjestyksessä etenevä kertomus potilaan hoitovaiheista. Se sisältää ensinnäkin potilaan ja lääkärin henkilö- ja perustiedot. Jokaisesta hoitotapahtumasta merkitään tarpeellisissa määrin muun muassa tila, havainnot, ongelmat, taudinmääritys, johtopäätökset, sekä hoidon suunnittelu ja toteutus.

Potilasasiakirjoihin merkitään muitakin olennaisia tietoja. Kukin hoitoratkaisu tulee lääketieteellisesti perustella. Leikkauksista täytyy olla yksityiskohtainen kuvaus; lääkemääräykset, proteesit ja implantit tulee mainita tarkoin. Jos potilas ilmaisee vakaan hoitotahtonsa, esimerkiksi myöhemmän tiedottomuuden varalta, myös se tulee merkitä asiakirjoihin. Kun potilas on kuollut, tiedot kuolemansyyn selvittämisestä kuuluvat potilasasiakirjoihin.

Potilasasiakirjojen laatimiselle ja käsittelylle säädetään eräitä laatuvaatimuksia. Tietojen tulee olla hoidon kannalta tarpeellisia ja riittävän laajoja. Merkintöjen tulee olla selkeitä ja ymmärrettäviä. Potilasasiakirjoja saavat lukea ja käsitellä vain ne henkilöt, joiden työ edellyttää sitä. Kun tiedot ovat sähköisessä muodossa, tämä edellyttää päätekäyttäjän tunnistamista. Myös tietoturvasta täytyy tietenkin huolehtia.

Potilasasiakirjat sisältävät arkaluonteisia henkilötietoja ihmisten terveydestä ja elämänoloista. Siksi ne ovat salassa pidettäviä. Niitä saa käsitellä vain tietyissä, laissa mainituissa tilanteissa. Lähtökohtaisesti tietojen luovuttaminen sivulliselle edellyttää potilaan tai tämän edustajan kirjallista suostumusta. Laissa säädetään kuitenkin eräitä poikkeuksia, ja tietoja saadaankin luovuttaa esimerkiksi tajuttoman potilaan hoitamiseksi. Tietojen antaminen muissa kuin lain sallimissa tilanteissa on rangaistavaa.

Potilasasiakirjoja siis ovat potilaskertomus ja muut potilaan hoidon yhteydessä syntyneet tai saadut tiedot. Laissa säädetään niiden laatuvaatimuksista ja siitä, kenellä on käyttöoikeus. Ne ovat salassa pidettäviä asiakirjoja, joista saa antaa tiedon vain potilaan suostumuksella tai tietyissä poikkeuksellisissa tilanteissa.


- Lakipuhelin neuvoo joka päivä klo 6 - 24 -


Aiheeseen liittyvät artikkelit

 

Selaa lakitietoa

 

» Edullisempaa lakipalvelua - jätä yhteydenottopyyntö »